ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ

      ระบบต่อมไร้ท่อ (Endocrine system)

           ระบบต่อมไร้ท่อทำหน้าที่สัมพันธ์กับระบบประสาทในการควบคุมและประสานการทำงานของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต เมแทบอลิซึม การสืบพันธ์ รวมถึงการรักษาความสมดุลของน้ำในร่างกาย เนื่องจากต่อมเหล่านี้ไม่มีท่อ ตัวต่อมจึงหลั่งสารเข้าสู่กระแสโลหิต สารที่ส่งออกไปเรียกว่า ฮอร์โมน(hormone) จะถูกขนส่งไปสู่อวัยวะทั่วร่างกาย แต่จะออกฤทธิ์หรือมีผลต่ออวัยวะและเซลล์บางตัวเท่านั้น

ระบบต่อมไร้ท่อในร่างกาย

          ระบบต่อมไร้ท่อประกอบด้วยต่อมที่สร้างฮอร์โมน (endocrine glands) ชนิดต่างๆที่มีขนาดและตำแหน่งที่อยู่แตกต่างกัน ได้แก่ ต่อมไพเนียล (pineal gland) ไฮโปทาลามัส (hypothalamus) ต่อมใต้สมอง(pituitary gland) ต่อมไทรอยด์ (thyroid glands) ต่อมพาราไทรอยด์ (parathyroid glands) ต่อมไทมัส (thymus gland) ต่อมหมวกไต (adrenals gland) ตับอ่อน (pancreas) และต่อมเพศ (gonads) การทำงานของต่อมเหล่านี้เกิดขึ้นโดยมีฮอร์โมนจากไฮโปทาลามัสทำหน้าที่ควบคุมการหลั่งของฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง และฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองทำหน้าที่ควบคุมการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมอื่นๆ ฮอร์โมนเหล่านี้ออกฤทธิ์โดยมีผลกับอวัยวะเป้าหมาย (target organ) ที่อยู่ข้างเคียง หรืออวัยวะที่อยู่ห่างไกลโดยปล่อยฮอร์โมนเข้าสู่กระแสโลหิต ก็สามารถกระจายไปทั่วร่างกาย

          ในภาวะปกติฮอร์โมนที่สร้างจากต่อมไร้ท่อจะหลั่งออกมาเป็นช่วงๆ และอยู่ในกระแสโลหิตช่วงเวลาหนึ่ง ฮอร์โมนแต่ละชนิดจะมีผลต่อเนื้อเยื่อเป้าหมาย (target cell) แตกต่างกันออกไป เช่น ไปกระตุ้น(stimuli) หรือไปยับยั้ง (inhibit) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นของระบบต่อมไร้ท่อมีทั้งภาวะที่ต่อมทำงานมาก (excessive of hyperfunction) หรือไม่เพียงพอ (insufficiency or deficiency or hypofunction) ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน เป็นสาเหตุทำให้ต่อมหลั่งฮอร์โมนมาก(hypersecretion) หรือหลั่งฮอร์โมนน้อย (hyposecretion)

ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ

    การทำงานของไฮโปทาลามัสและต่อมพิทูอิทาริมีความสัมพันธ์กันทั้งกายวิภาคและหน้าที่ ความผิดปกติที่ไฮโปทาลามัสจะแสดงออกโดยมีความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมพิทูอิทาริด้วยเนื่องจากไฮโปทาลามัสเป็นบริเวณที่อยู่ในสมองใกล้กับ optic chiasm ติดต่อกับต่อมพิทูอิทาริทางpituitary stalk และต่อมพิทูอิทาริเป็นต่อมที่ฐานของสมอง ตั้งอยู่บนกระดูก sphenoid ที่เป็นแอ่ง เรียกว่า sellaturcicaแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary) และต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary) ซึ่งถูกควบคุมโดยไฮโปทาลามัส แต่กลไกการควบคุมต่างกัน ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีนิวรอน (neurons) ที่มีจุดเริ่มต้นในไฮโปทาลามัสแต่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าไม่มีใยประสาทจากไฮโปทาลามัสมาควบคุมการทำงานของต่อมโดยตรง แต่จะมีฮอร์โมนจากอวัยวะเป้าหมาย (target organ) เช่น ต่อมหมวกไต ต่อมไทรอยด์ เป็นต้น มาป้อนกลับ (feed back)

ไฮโปทาลามัส (hypothalamus)

          ไฮโปมาลามัสอยู่บริเวณฐานสมองใหญ่ส่วนหน้าเหนือต่อมใต้สมอง ทำงานเชื่อมโยงกับต่อมใต้สมองและต่อมไร้ท่ออื่นๆ ไฮโปทาลามัสสร้างและหลั่งฮอร์โมนได้เอง เป็นการตอบสนองต่อสัญญาณที่ผ่านมาทางกระแสเลือดหรือเส้นประสาท เนื่องจากเป็นศูนย์ประสาท (nerve centers) จึงสั่งการเรื่องสำคัญ เช่น ความกระหาย ความอยากอาหาร อุณหภูมิของร่างกาย และการนอน แบ่ง hypothalamic hormone ได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

1. Posterior pituitary hormone สร้างโดยเซลล์ประสาทในไฮโปทาลามัส ส่งผ่านเส้นประสาท hypothalamo-hypophyseal nerve ซึ่งทอดยาวไปตาม pituitary stalk ไปเก็บไว้ที่ปลายประสาทซึ่งอยู่ในต่อมใต้สมองส่วนหลัง ก่อนปล่อยออกสู่กระแสเลือด

2. hypophysiotropic hormone ประกอบด้วย releasing hormone และ inhibiting hrmoneหลายชนิด หลั่งโดยเซลล์ประสาทของไฮโปทาลามัส ส่งเข้าหลอดเลือดฝอย และผ่านไปตาม portal vienไปสู่ต่อมใต้สมองส่วนหน้า

ต่อมใต้สมอง (pituitary gland หรือ hypophysis)

          ต่อมใต้สมองมีขนาดเล็กเหมือนเมล็ดถั่วขนาดประมาณ 1cm หนักประมาณ 500-900 มิลลิกรัม และติดต่อกับ hypothalamus โดย pituitary stalk ประกอบด้วย 2 ส่วนที่แตกต่างกันทั้งต้นกำเนิด องค์ประกอบ และหน้าที่ ได้แก่ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland or adrenohypophysis) และต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland or neurohypophysis) ระหว่างต่อมใต้สมองส่วนหน้าและส่วนหลัง มีส่วนกลาง (intermediate lobe) ต่อมใต้สมองส่วนกลางของสัตว์เจริญดี และทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน melanophore-stimulating hormone หรือ melanocyte-stimulating hormone (MSH) แต่ต่อมใต้สมองส่วนกลางในคนเจริญน้อยมาก

ต่อมใต้สมองส่วนหลัง

        ต่อมใต้สมองส่วนหลังประกอบด้วยเซลล์ pituicyteและปลายประสาทซึ่งตัวเซลล์อยู่ในไฮโปทาลามัส เซลล์ประสาทสร้างและหลั่งฮอร์โมน 2 ชนิดคือ ADH (antidiuretic hormone) และ oxytocin ส่งผ่านมาตามใยประสาทซึ่งทอดมาใน pituitary stalk เพื่อเก็บไว้ในรูปแกรนูลที่ปลายประสาทในต่อมใต้สมองส่วนหลัง และหลอดเลือด inferior hypophyseal artery ซึ่งเลี้ยงต่อมใต้สมองส่วนหลังอยู่นอก      blood-brain barrierดังนั้นฮอร์โมนทั้งสองชนิดจึงหลั่งจากปลายประสาทเข้าสู่หลอดเลือดฝอยบริเวณนี้ และผ่านเข้าสู่ระบบการไหลเวียนเลือดของร่างกายได้

1. ADH (antidiuretic hormone)

ADH มีหน้าที่ควบคุมดุลน้ำในร่างกาย ได้แก่ การรักษาปริมาณน้ำในร่างกายและควบคุมออสโมลาลิตีของสารน้ำในร่างกาย มีผลให้ปริมาณปัสสาวะลดน้อยลงและเข้มข้นมากขึ้น (antidiuretic action หรือ antidiuresis) โดยทำให้มีการดูดซึม free water ที่ distal nephron น้ำที่ดูดกลับเข้าหลอดเลือดมากขึ้นจะเพิ่มปริมาตรเลือด ทำให้เลือดเข้มข้นน้อยลง และความดันเลือดเพิ่มสูงขึ้น (vasopressive action) เกิดจาก ADH ขนาดสูงมีฤทธิ์กระตุ้นเซลล์กล้ามเนื้อเรียบผนังหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบจึงมีผลเพิ่มความดันเลือดแดง ในภาวะปกติ ADH มีผลเพียงเล็กน้อยในการควบคุมความดันเลือด แต่มีความสำคัญเมื่อร่างกายเสียเลือดมาก ในคนที่มี ADH หลั่งปกติจะมีปัสสาวะวันละประมาณ 2 ลิตร ถ้า ADH หยุดหลั่งหรือหลั่งน้อยลง เช่น หลังการดื่มแอลกอฮอล์ (แอลกอฮอล์ไปยับยั้งการหลั่ง ADH) น้ำจะถูกขับออกทางปัสสาวะมากขึ้น ในทางตรงข้ามถ้า ADH ทำงานเต็มที่ เช่น ในภาวะขาดน้ำหรือมีการเสียเลือด น้ำถูกดูดกลับมาก ปัสสาวะจึงน้อยลง

         ความผิดปกติของการหลั่ง ADH

        -  การขาด ADH ทำให้ผู้ป่วยขาดน้ำอย่างรุนแรงจากการเสียน้ำทางปัสสาวะ ปัสสาวะมากทั้งกลางวันกลางคืน อาจสูงถึงวันละ 20 ลิตร กระหายน้ำตลอดเวลา ความดันเลือดต่ำ ความเข้มข้นพลาสมาสูง เรียกว่า โรคเบาจืด (diabetes insipidus, DI) สาเหตุเกิดจากความผิดปกติที่ไฮโปทาลามัสทำให้ไม่มีการหลั่ง ADH หรือหลั่งได้แต่ถูกขัดขวางไม่ให้ผ่านมายังต่อมสมอง หรือ ADH หลั่งปกติแต่ไตตอบสนองต่อ ADH ได้น้อยหรือไม่ตอบสนอง

       -  การมี ADH มากผิดปกติ เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ภายหลังการผ่าตัดสมอง การได้รับยาที่มีฤทธิ์กระตุ้น ADH หรือเร่งให้ไตตอบสนองต่อ ADH มากขึ้นเซลล์มะเร็งบางชนิดสร้างสารที่มีฤทธิ์คล้าย ADH ผู้ป่วยที่มี ADH มากจะมีอาการของการมีน้ำคั่งในร่างกาย (water retention) ความเข้มข้นของเลือดน้อยลง โซเดียมในเลือดต่ำกว่าปกติ เซลล์บวมน้ำ ถ้าอาการรุนแรงอาจทำให้เกิดอาการทางสมองได้

          2.   oxytocin

          oxytocin มีความสำคัญในการ induction ของ labor โดยทำให้มีการหดตัวของมดลูก และมีหน้าที่เกี่ยวกับการหดตัว myoepithelial cells ของเต้านมเพื่อช่วยในการหลั่งน้ำนม ฤทธิ์ที่สำคัญของ oxytocin คือ การกระตุ้นให้มีการหลั่งน้ำนม (milk ejection หรือ milk letdown) และเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อผนังมดลูกขณะคลอดบุตร estrogen ที่สูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์และระหว่างให้นมบุตรเพิ่มตัวรับ oxytocin ทำให้เต้านมและมดลูกของหญิงตั้งครรภ์ตอบสนองต่อ oxytocin ได้ไวขึ้น ตรงข้าม progesterone ยับยั้งการตอบสนองของกล้ามเนื้อผนังมดลูกต่อ oxytocin ในเพศชาย oxytocin ไม่แสดงผลใด oxytocin ขนาดสูงมากอาจจับกับตัวรับของ ADH ทำให้เกิดการคั่งของน้ำในร่างกายได้

        ตามปกติระดับ oxytocinในเลือดจะต่ำมาก เมื่อเริ่มต้นการคลอดหรือขณะให้นมบุตร กระแสประสาทที่ผ่านขึ้นไปตาม spinothalamic tract กระตุ้นเซลล์ของ PVN ในไฮโปทาลามัส ทำให้ oxytocin หลั่งเพิ่มขึ้น สัญญาณประสาทที่เพิ่มนี้อาจเนื่องจาก stretch receptor บริเวณปากมดลูกถูกกระตุ้นโดยศีรษะเด็กที่ดันปากมดลูกให้ขยาย หรือการที่ touch receptor บริเวณหัวนมมารดาถูกกระตุ้นโดยการดูดของทารก มีผลกระตุ้นให้น้ำนมหลั่งภายใน 30 วินาที สัญญาณจากสมอง เช่น การได้ยินเสียงร้องของทารกมีผลเพิ่ม oxytocin ทำให้มารดาหลั่งน้ำนมได้ ตรงข้ามความเครียดมีผลยับยั้ง oxytocin ทำให้มารดาไม่มีน้ำนมไหล

     โรคที่พบในความผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหลัง

          Diabetes insipidus (โรคเบาจืด)

          โรคเบาจืดเกิดจากมีการหลั่ง ADH (antidiuretic hormone) จำนวนน้อย ทำให้มีการขับปัสสาวะ   มากขึ้น ความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้น กระตุ้นให้ร่างกายกระหายน้ำ (polydipsia) อาการที่พบคือ ปัสสาวะมากและบ่อยครั้งทุก 30-60 นาทีตลอด 24 ชั่วโมง ปริมาณปัสสาวะมากกว่า 3 ลิตรต่อ 24 ชั่วโมง ในรายที่ศูนย์การกระหายน้ำเสีย ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว การดื่มน้ำจะไม่ทันกับการสูญเสียน้ำออกจากร่างกาย ทำให้อ่อนเพลีย ปากแห้ง ท้องผูก ไข้ขึ้น อารมณ์ผิดปกติ กระวนกระวาย หมดสติอาจถึงกับเสียชีวิตได้ กลุ่มอาการนี้ต้องแยกจาก solute diuresis เช่น โรคเบาหวาน และต้องแยกจากการที่มีปัสสาวะบ่อยครั้งแต่ปัสสาวะมีปริมาณและความเข้มข้นที่ปกติ

ต่อมใต้สมองส่วนหน้า

          ต่อมใต้สมองส่วนหน้าประกอบด้วยเซลล์สังเคราะห์ฮอร์โมนอย่างน้อย 5 ชนิด ในสัดส่วนที่ไม่เท่ากัน เซลล์แต่ละชนิดเป็นต้นกำเนิดของฮอร์โมนที่แตกต่างกัน ฮอร์โมนของต่อมใต้สมองส่วนหน้าอยู่ภายใต้การควบคุมของ releasing และ inhibiting hormone จากไฮโปทาลามัส มีความสำคัญในการกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมไร้ท่อหลายชนิดในร่างกาย เช่น ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไตส่วนเปลือก และต่อมบ่งเพศ (gonad) รวมทั้งกระตุ้นการเจริญของเซลล์เป้าหมายอื่นๆ จึงเป็น trophic hormone ฮอร์โมนของต่อมใต้สมองส่วนหน้ามีอย่างน้อย 6 ชนิด ได้แก่ ACTH , TSH, FSH, LH, PRL และ GH ดังนี้

1. ACTH (adrenocorticotrophic hormone) ออกฤทธิ์ที่ต่อมหมวกไตให้หลั่ง glucocorticoid (cortisol) ซึ่งมีผลต่อการสลายไขมันเพื่อที่ร่างกายจะนำไปใช้ในกรณีอดอาหาร ลดน้ำหนัก และยังช่วยพากลูโคสเข้าสู่เซลล์ และ ACTHยังกระตุ้น MSH (melanocyte stimulating hormone) ซึ่งมีผลต่อสีของผิวหนังที่คล้ำขึ้น ในปัจจุบันพบว่า ผิวหนังเป็นแหล่งสร้าง ACTH ด้วย มีผลต่อเซลล์ของสีผิว รากขน และระบบภูมิคุ้มกันที่ผิวหนัง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของโรคผิวหนังบางชนิด และอาการแพ้หรือการอักเสบจากผิวหนังที่พบเนื่องจากภาวะเครียด และความเครียด การติดเชื้อ ไข้สูง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ก็เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการกระตุ้นทำให้การหลั่ง ACTH มากกว่าปกติ ส่งผลทำให้เกิดโรคCushing syndrome

2. TSH (thyroid stimulating hormone) ออกฤทธิ์ที่ต่อมไทรอยด์ทำให้มีการสังเคราะห์และหลั่ง thyroid hormone เพิ่มขึ้น (T3=triodotyronine, T4=tetraiodotyronine) ซึ่งควบคุมเมแทบอลิซึมของร่างกาย ค่าปกติของระดับ TSH เท่ากับ 0.5-5 microunit/mlถ้ามีการหลั่ง thyroid hormone มากกว่าปกติเรียกว่า hyperthyroidism ถ้ามี thyroid hormone ปริมาณน้อยเรียกว่า hypothyroidism

3. FSH (follicular stimulating hormone) ออกฤทธิ์ที่ต่อมเพศ (gonads) มีหน้าที่ในการควบคุมการเติบโตของ testis และ gametogenesis ในเพศหญิง มีผลทำให้ follicle ในรังไข่ (ovary) เจริญเติบโตขึ้น และการหลั่งฮอร์โมนเอสโตเจน (estrogen) ซึ่งมีผลต่อการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกและเต้านม ในเพศชาย FSH ออกฤทธิ์ผ่าน sertoli cell ทำให้เกิดการสร้างเชื้ออสุจิ (spermatogenesis)

4. LH (luteinizing hormone) ออกฤทธิ์ที่ต่อมเพศ ในเพศหญิง LH จะกระตุ้นให้ไข่ที่สุกเต็มที่แล้วเกิดการตกไข่ เรียกว่า ovulation และเกิด luteinizationของ ovarian follicle และมีผลต่อ interstitial cellsทำให้สร้าง estrogen และ progesterone มีผลต่อเยื่อบุโพรงมดลูกและเต้านม ถ้าไข่ไม่ได้ถูกผสมฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะลดลง เกิดการสลายตัวและหลุดลอกของเยื่อบุผนังมดลูกเกิดเป็นเลือดประจำเดือน ในเพศชาย LH ทำให้ interstitial cells สร้าง testosterone ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของอวัยวะเพศ

5. PRL (prolactin) มีผลต่อการกระตุ้นต่อมน้ำนม (mammary gland) ในการสร้างน้ำนมของเพศหญิง ฮอร์โมนนี้จะมีปริมาณสูงขึ้นมากในผู้หญิงใกล้คลอดและหลังคลอดใหม่ๆ ถ้ามี PRL สูงมากๆจะมีผลช่วยลดการหลั่ง GnRHทำให้ประจำเดือนผิดปกติไปหรือไม่มีประจำเดือน ดังนั้นการแนะนำให้มารดาเลี้ยงทารกด้วยนมมารดาจะช่วยคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เมื่อทารกหย่านมมารดารอบประจำเดือนจะกลับคืนมา และสามารถตั้งครรภ์ได้ใน 4-5 สัปดาห์ ส่วนในเพศชายยังไม่ทราบหน้าที่แน่นอน แต่ถ้ามีปริมาณ PRL มากกว่าปกติในผู้ชายจะมีนมโตขึ้นเรียกว่าgynecomastia

6. GH (growth hormone) เป็นฮอร์โมนที่สำคัญเกี่ยวกับการเจริญเติบโตและเมแทบอลิซึมของร่างกาย จะสูงสุดเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นและลดลงภายหลังอายุ 20 ปี ในแต่ละวัน GH จะหลั่งสูงสุดหลังหลับสนิทประมาณ 1-1.30 ชั่วโมง ผลที่เกิดจาก GH ในร่างกายมี 2 ชนิดคือ

- ผลโดยตรง เกิดจากการที่ GH จับกับตัวรับเซลล์เป้าหมาย เช่น เซลล์ป้าหมายเป็นเซลล์ไขมัน เซลล์ไขมันจะมีตัวรับ GH จะกระตุ้นให้เกิดการสลายไขมันชนิดไตรกลีเซอไรด์ และยับยั้งการสะสมไขมันที่ล่องลอยอยู่ในกระแสเลือด

- ผลโดยอ้อม GH จะออกฤทธิ์ผ่านโซมาโทมีดิน (somatomedin) กระตุ้นให้มีการสร้างIGF-1 จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายอีกทีหนึ่ง

บทบาทของ IGF-1

- กระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์สร้างกระดูกอ่อน ทำให้เกิดการเจริญเติบโตของกระดูก

- กระตุ้นให้มีการเจริญเติบโตของกล้ามเนื้อ  โดยกระตุ้นเซลล์ไมโอบลาสท์ให้แบ่งตัวเพื่อทำหน้าที่เฉพาะเจาะจงและเพิ่มจำนวนเซลล์ และกระตุ้นการนำกรดอะมิโนมาใช้ รวมทั้งกระตุ้นการสังเคราะห์โปรตีนในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออื่นๆ

ผลของ GH ที่มีต่อกระบวนการเมแทบอลิซึม

- ผลต่อโปรตีน กระตุ้นการสังเคราะห์โปรตีน ลดปฏิกิริยาการเผาผลาญโปรตีน และสามารถนำกรดอะมิโนมาใช้มากขึ้น โดยรวมถือว่าเป็นการเพิ่มเมแทบอลิซึมของโปรตีนในร่างกาย ผู้สูงอายุที่มีมวลกล้ามเนื้อลดลงส่วนหนึ่งเนื่องมาจากการหลั่ง GH ลดลง

- ผลต่อไขมัน GH มีฤทธิ์เพิ่มการใช้ไขมัน กระตุ้นการสลายตัวของไตรกลีเซอไรด์ และช่วยเร่งปฏิกิริยาภายในเซลล์ไขมันชนิดอะดิโปซัยท์

- ผลต่อคาร์โบไอเดรต GH ช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยออกฤทธิ์ตรงข้ามกับฮอร์โมนอินซูลิน ตัวของมันเองยับยั้งฤทธิ์ของอินซูลินที่เนื้อเยื่อปลายทาง และยังกระตุ้นให้ตับสร้างกลูโคสออกมามากขึ้น

-  GH เร่งไตให้ดูดกลับฟอสฟอรัส (PO4)ได้มากขึ้น ในขณะที่ทางเดินอาหารดูดซึมแคลเซียม (Ca3)ได้ดีขึ้น อาจเนื่องจาก GH กระตุ้นการสังเคราะห์วิตามินดี ผลรวมคือมี Ca3(PO4)2มากขึ้นสำหรับการสร้างกระดูก

     ระดับปกติของ GH มีค่าเท่ากับ 3-5 nanogram/ml ถ้าปริมาณของ GHสูงมากกว่าปกติในวัยเด็กเรียกว่า gigantism สำหรับผู้ใหญ่เรียกว่า acromegaly แต่ถ้าปริมาณ GH หลั่งออกมาน้อยในเด็กเรียกว่า dwarfism ในทางคลินิกการวัดระดับ IGF-1 ในเลือด ช่วยการวินิจฉัยแยกคนปกติ acromegaly และ dwarfism ออกจากกันได้

          ความผิดปกติของการหลั่ง GH

    -  GH หลั่งน้อยผิดปกติ เด็กขาด GH จะตัวเตี้ย (dwarfism) โดยสัดส่วนร่างกายและสติปัญญาไม่ผิดปกติ สาเหตุที่ขาด GH อาจเนื่องจากความผิดปกติที่เซลล์สังเคราะห์ GHRH หรือที่ somatotrophหรือส่วนของตัวรับ GH ผิดปกติ ทำให้ GH ออกฤทธิ์ไม่ได้ ตับไม่สามารถสร้าง IGF-1 ผู้ใหญ่ที่เติบโตเต็มที่ถ้าขาด GH พบมีไขมันสะสมมากขึ้น โปรตีนลดลง กล้ามเนื้อและกระดูกอ่อนแอ ผิวหนังบาง เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย

     - GH หลั่งมากผิดปกติ สาเหตุมักเกิดจากเนื้องอกของ somatotrophในต่อมใต้สมอง เด็กที่ epiphysis ยังไม่ปิด ถ้ามี GH มากผิดปกติ จะมีส่วนสูงมากเมื่อเทียบกับเด็กปกติอายุเท่ากัน อาจสูงถึง 2.5 เมตร(gigantism) อย่างไรก็ตามเนื่องจาก GH เร่ง epiphysis ให้ปิดด้วย ความสูงเมื่อเป็นผู้ใหญ่ในบางรายจึงอาจไม่ผิดปกติชัดเจน อาจพบมีโรคเบาหวานหรือโรคหัวใจร่วมด้วย

          ผู้ใหญ่ที่ epiphysis ปิดแล้ว ถ้ามี GH มาก พบว่ากระดูกที่เป็น membranous bone เช่น กะโหลกศีรษะ ขากรรไกร มือเท้า จะเจริญมากผิดปกติ (acromegaly) แต่ไม่สามารถสูงเพิ่มขึ้นได้อีก อวัยวะภายในและเนื้อเยื่อต่างๆเจริญมากผิดปกติ เสียงห้าวลึก gigantism ที่ไม่ได้รับการรักษาก่อนเข้าสู่วัยรุ่นอาจเกิด acromegaly ร่วมด้วยได้

โรคที่พบในความผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหน้า

          สาเหตุความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองมีหลายอย่าง เช่น ความผิดปกติแต่กำเนิด ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน การได้รับอุบัติเหตุ และเนื้องอกหรือมะเร็งจากต่อมไร้ท่อ       ความผิดปกติของต่อมใต้สมองทำงานมากกว่าปกติ (hyperpituitarism) ที่พบบ่อยคือ เนื้องอกของ            ต่อมใต้สมอง (pituitary adenoma) ส่วนความผิดปกติของต่อมใต้สมองทำงานน้อย (hypopituitarism) แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ primary hypopituitarism เกิดจากต่อมใต้สมองฝ่อเหี่ยวไป และ secondary hypopituitarism เกิดจากไฮโปทาลามัสผิดปกติ หลั่งฮอร์โมนชนิด hypothalamic hormone น้อย

Dwarfism

         

         โรค Dwarfism เกิดจากการขาด GH และ epiphyseal plate ปิดก่อนเป็นโรค Dwarfism เด็กที่ขาด GH จะมีหน้าตาที่ดูอ่อนกว่าอายุจริง รูปร่างเตี้ยเล็กแต่สมส่วน อ้วนกลมเนื่องจากมีไขมันสะสมบริเวณลำตัวมาก น้ำตาลในเลือดต่ำ ถ้าเป็นเด็กชายมักมีอวัยวะเพศเล็กไม่สมวัย การขาด GH ไม่มีผลกระทบต่อระดับสติปัญญาของเด็ก (แต่มักมีปัญหาด้านจิตใจ) ร่างกายเตี้ยแคระไมได้เกิดจากการขาด GH เสมอไป บางครั้ง GH ในกระแสเลือดปกติ แต่ตัวรับสัญญาณไม่ตอบสนองต่อ GH มักอาจเกิดจากการผ่าเหล่า (mutation) ของยีนของตัวรับสัญญาณทำให้ GH ทำงานไม่ได้ เรียกการเตี้ยแคระแบบนี้ว่า เตี้ยแคระแบบลาร์สันหรือการไม่ตอบสนองต่อ GH (Larsondwarfism หรือ growth hormone insensitivity)

          นอกจากการขาด GH แล้ว การขาดไทรอยด์ฮอร์โมนละฮอร์โมนเพศยังมีผลทำให้เด็กเตี้ย แต่การขาดไทรอยด์ออร์โมนมักมีผลทางด้านสติปัญญาร่วมด้วย การมีฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตมากเกินไปก็ทำให้เด็กมีรูปร่างอ้วนเตี้ยได้

          Gigantism

          โรค Gigantism เกิดจากการมี GH สูงมาก พบในวัยรุ่นไม่ค่อยพบในวัยเด็ก อาจเกิดจากการมี      เนื้องอกของเซลล์ที่สร้างฮอร์โมน (somatotrop) หรือของไฮโปทาลามัส เมื่อร่างกายมีการผลิต GH          มากเกินไปก็ทำให้ร่างกายใหญ่โต โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีความสูงเกิน 200 เซนติเมตร มีการเจริญของกระดูกไปตามยาว แขนขายาวเร็วมากจนเป็นร่างยักษ์เนื่องจากส่วนของกระดูก epiphyseal plate ยังไม่ปิด

          Acromegaly

         

          โรค Acromegaly เป็นโรคที่เกิดจากการมี GH สูงมากในวัยผู้ใหญ่ ซึ่งวัยนี้ปลายกระดูกปิดแล้ว (epiphyseal plate) ทำให้มีการขยายตัวของกระดูกอ่อนที่ยังปรากฏอยู่ เช่น กระดูกบริเวณใบหน้ายาวทำให้มีใบหน้ายาว จมูกและ frontal bone มีขนาดใหญ่ขึ้น คางใหญ่และยื่นออก ฟันล่างสบกับฟันบนผิดปกติ ฟันห่างออก ลิ้นใหญ่ สายเสียงหนาตัวขึ้น ทำให้มีเสียงห้าวและต่ำ มือเท้ามีขนาดใหญ่ ต่อมไขมันและต่อมเหงื่อโตขึ้น ทำให้เหงื่ออกมาก อวัยวะภายในใหญ่ขึ้น เช่น ตับ ไต ม้าม ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต หัวใจ          ข้อขยายขึ้นทำให้ปวดข้อ มีน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นเป็นเบาหวานได้

          สภาพโตเกินไม่สมส่วนหรืออะโครเมกาลี (Acromegaly) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเมื่อต่อมใต้สมองทำงานผิดปกติ สร้าง GH มากกว่าปกติ หลังจากที่ epiphyseal plate ปิดลงแล้ว โรคนี้มีการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป ใช้เวลาหลายปีหรือหลายสิบปีกว่าอาการจะปรากฏให้เห็นชัด อายุโดยเฉลี่ยเมื่อได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 40-45 ปี

ต่อมไทรอยด์  (thyroid gland)

          ไทรอยด์วางอยู่บนหลอดลมมีสอง lobe ทำหน้าที่สังเคราะห์ฮอร์โมน สารต้นกำเนิดไทรอยด์ฮอร์โมนคือ กรดอะมิโน tyrosine และ iodine โดย iodine ในอาหารถูกเปลี่ยนเป็น iodide ก่อนถูกดูดซึมที่ลำไส้เข้ากระแสเลือด ตามปกติในแต่ละวันประมาณร้อยละ 20 ของ iodide ที่ได้รับจากอาหารถูกจับเข้า  ต่อมไทรอยด์ แต่ถ้าร่างกายขาด iodine ต่อมจะจับเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80-90 ไทรอยด์ฮอร์โมนมี 2 ชนิด ได้แก่ thyroxineหรือ tetraiodothyronine(T4) และ triodothyronine(T3)

          Thyroid autoregulationเป็นกลไกที่ต่อมไทรอยด์พยายามรักษาปริมาณการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนให้คงที่ เนื่องจากปริมาณ iodine ในอาหารมักเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ดังนั้นเพื่อไม่ให้ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนในภาวะที่ร่างกายขาด iodine ต่อมจะรับ iodine เข้ามากขึ้น และตอบสนองต่อ TSH ได้ดีขึ้น ตรงข้ามถ้าในเลือดมี iodine มาก ต่อมจะรับ iodine เข้าน้อยลง และตอบสนองต่อ TSH ลดลง

          ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการสร้างและการหลั่งฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ ได้แก่ TSH จากต่อมใต้สมอง และ TRH จากไฮโปทาลามัส การป้อนกลับเชิงลบของไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดต่อ TSH และ TRH รวมทั้ง thyroid autoregulation

          TRH (thyrotropin-releasing hormone) เป็นโปรตีนถูกสร้างและหลั่งโดยเซลล์ไฮโปทาลามัสออกฤทธิ์ผ่านตัวรับบนเยื่อหุ้มเซลล์ thyrotrophในต่อมใต้สมองส่วนหน้า กระตุ้นให้สร้างและหลั่ง TSH เพิ่มขึ้น และเพิ่มการหลั่ง prolactin ด้วย อุณหภูมิกายที่ลดลงมีผลกระตุ้น TRHcortisol ที่สูงขึ้นยับยั้ง TRH

          TSH (thyrotropinหรือ thyroid stimulating hormone) ออกฤทธิ์ผ่านตัวรับที่เยื่อหุ้มเซลล์ต่อมไทรอยด์ เพิ่มปริมาณเลือดที่เลี้ยงต่อมไทรอยด์ กระตุ้นให้เซลล์ของฟอลลิเคิลเจริญขยายขนาดและเพิ่มจำนวนมากขึ้น TSH ที่เพิ่มสูงขึ้นเป็นเวลานานมีผลให้ต่อมไทรอยด์เจริญขยายขนาดขึ้นเรื่อยๆเรียก goiter

          นอกจาก TRH แล้ว ปัจจัยอื่น เช่น อากาศที่หนาวจัด ฮอร์โมนเพศหญิง(estrogen) ยาที่มีฤทธิ์เหมือน catecholamine กระตุ้น TSH ให้หลั่งเพิ่มขึ้น ตรงข้าม thyroid hormone, cortisol ขนาดสูง, dopamine, somatostatin, GH และtestosterone ยับยั้งการหลั่ง TSH

          กลไกการป้อนกลับของ T4 และ T3 ต่อ TSH และ TRH ช่วยรักษาระดับ Free T4 และ Free T3 ในเลือดให้คงที่ การเปลี่ยนแปลงระดับT4 และ T3 ในเลือดเพียงร้อยละ 10-30 มีผลให้ระดับ TSH เปลี่ยนไปในทางตรงข้าม

          ฤทธิ์ของไทรอยด์ฮอร์โมนที่สำคัญได้แก่ การควบคุมเมแทบอลิซึมของร่างกายและจำเป็นสำหรับการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกายให้เป็นไปอย่างปกติ ไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มการสร้างความร้อนในร่างกายทำให้อัตราเมแทบอลิซึมพื้นฐาน (BMR) เพิ่มสูง อุณหภูมิกายสูงขึ้น เกิดการปรับตัวเพื่อลดความร้อนในร่างกายโดยการเพิ่มการขับเหงื่อ การหายใจและการไหลเวียนเลือด ไทรอยด์ฮอร์โมนกระตุ้นเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจทำให้หัวใจเต้นแรงและเร็วขึ้น ปริมาณเลือดไปเลี้ยงเซลล์มากขึ้น เซลล์ได้รับออกซิเจนมากขึ้นตามมา และยังเร่งการดูดซึมกลูโคสจากทางเดินอาหารและกระบวนการสลายไกลโคเจนในตับ เซลล์จะมีกลูโคสเพื่อใช้เป็นพลังงานเพิ่มขึ้น ผลโดยรวมจึงทำให้ร่างกายสามารถดึงพลังงานสะสมออกมาใช้ได้มากขึ้นเมื่อจำเป็น ถ้ามีไทรอยด์ฮอร์โมนมากเมแทบอลิซึมจะสูง น้ำหนักตัวลด ตรงข้ามการขาดไทรอยด์ฮอร์โมนมีผลให้เมแทบอลิซึมลดลง น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

          นอกจากผลต่อเมแทบอลิซึมของร่างกายที่มีผลต่อการเจริญเติบโตแล้ว ไทรอยด์ฮอร์โมนยังมีความสำคัญต่อการเจริญสมบูรณ์ของกระดูก ในเด็กที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดจะเจริญช้า ฟันขึ้นช้า ตัวเตี้ย (dwarfism) ไทรอยด์ฮอร์โมนเร่งการสร้างและการหลั่ง GH กับ IGF และร่วมกันทำให้ร่างกายเจริญเติบโต การขาดไทรอยด์ออร์โมนมีผลให้ GH กับ IGF หลั่งน้อยลงด้วย ถ้ามีไทรอยด์ฮอร์โมนมากผิดปกติ การสลายกระดูกจะรวดเร็วขึ้นพร้อมกับการสร้างกระดูก ผลรวมคือมวลกระดูกกลับลดลง

          การเจริญ พัฒนาการและการทำงานของเซลล์สมอง และเซลล์ประสาทต้องอาศัยไทรอยด์ฮอร์โมน โดยเฉพาะระยะเป็นทารกในครรภ์จนถึง 2 ปีหลังคลอด ซึ่งเป็นระยะสำคัญที่สุด เด็กที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิดมีความผิดปกติของเซลล์สมองและประสาท ถ้าไม่ได้รับไทรอยด์ทดแทนภายใน 1 เดือนหลังคลอดอาจเกิดความพิการอย่างถาวรของสมองและประสาท ปัญญาอ่อน (mental retardation) นิยมตรวจหาภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนบกพร่องแต่กำเนิดในทารกแรกคลอดทุกราย เด็กโตและผู้ใหญ่ที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนมักไม่ค่อยตื่นตัว กระบวนการคิด การเกิดอารมณ์ และการตอบสนองต่อตัวกระตุ้นทางระบบประสาทช้า ความจำและความสนใจในการเรียนรู้เสียไป ความผิดปกติเหล่านี้จะหายไปถ้าได้รับไทรอยด์ฮอร์โมนทดแทน ตรงข้ามผู้ที่มีไทรอยด์ฮอร์โมนมากผิดปกติมักตื่นตัวง่าย ไม่อยู่นิ่ง สมาธิเสีย และนอนไม่หลับ

          ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนทำให้เกิดการสะสมของ glycosaminoglycan ใต้ผิวหนัง เกิดการบวมชนิดกดไม่บุ๋ม (myxedema) โดยเฉพาะที่ใบหน้าและรอบตา ลิ้นโตคับปาก และเสียงแหบ

โรคที่พบในความผิดปกติของต่อมไทรอยด์

          Hyperthyroidism

          Hyperthyroidism เกิดจากการเพิ่มระดับของ T3 และ T4 ในกระแสเลือด โดยส่วนใหญ่จะเกิดจากการทำงานเพิ่มมากเกินปกติของต่อมไทรอยด์จึงมักเรียกว่า Hyperthyroidism หรือมาจากสาเหตุอื่นนอกจากต่อมไทรอยด์ จึงอาจพูดได้ว่า Hyperthyroidism เป็นเพียงสาเหตุหนึ่งของ thyrotoxicosis บางครั้งจะใช้คำว่า primary hyperthyroidism แทนโรคที่มีสาเหตุจากความผิดปกติในต่อมไทรอยด์เอง ส่วน                  secondary hyperthyroidism เป็นกระบวนการนอกต่อมไทรอยด์มักใช้คำว่า thyrotoxicosis แทนกันกับ hyperthyroidism

          ระดับของ thyroid hormone ที่เพิ่มขึ้นทำให้มีการเพิ่ม basal metabolic rate ผิวหนังผู้ป่วยจะนุ่ม อุ่นและแดง เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของเลือดที่ไปเลี้ยง ผู้ป่วยจะมีเหงื่ออกมากขึ้นเนื่องจากมีระดับ calorigenesisมากขึ้น น้ำหนักลดแม้ว่าจะรับประทานได้มากขึ้น อาการทางหัวใจเป็นอาการที่พบได้เร็วที่สุดและเป็นอาการที่พบได้เสมอในผู้ป่วย hyperthyroidism ผู้ป่วยจะมีอาการหัวใจเต้นเร็ว ใจสั่นและหัวใจโต มักพบ   หัวใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะ atrial fibrillation และอาจเกิด congestive heart failure ได้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน

          ในระบบประสาทและกล้ามเนื้อ พบมีการทำงานมากขึ้นของ sympathetic activity ทำให้เกิด tremor, hyperactivity, emotional lability, anxiety, inability to concentrate และนอนไม่หลับ ในระบบทางเดินอาหารพบมีการเพิ่มการเคลื่อนตัวของลำไส้ ทำให้หิวบ่อยขึ้นและกินมากขึ้น แต่น้ำหนักยังลด

          Graves disease

          Graves disease เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยสุดของ hyperthyroidism ที่เกิดจากสาเหตุในต่อมไทรอยด์ พบได้บ่อยในช่วงอายุ 20-40 ปี พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย (7:1) ปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นสาเหตุของโรคนี้ การวินิจฉัยอาศัยลักษณะสำคัญทางคลินิก 3 อย่างต่อไปนี้

1.      hyperthyroidism

2.      infiltrative opthalmopathyทำให้ตาโปน (exophthalmos)

3.      localized infiltrative dermopathy : pretibial myxedema ซึ่งพบได้น้อย

ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่า Graves disease เป็นโรคออโตอิมมูน (autoimmune disorder) เกิดจากการมี autoantibodies ต่อ TSH receptor, thyroid peroxisomes และ thyroglobulin ในจำนวนนี้ autoantibodies ต่อ TSH receptor ถือเป็นศูนย์กลางของกลไกการเกิดโรค

อาการและอาการแสดงของ Graves disease ได้แก่ ภาวะ hyperthyroidism, ต่อมไทรอยด์โตแบบทั่วไป(diffuse goiter), ความผิดปกติที่ตา (opthalmopathy) และความผิดปกติที่ผิวหนัง (dermopathy : localized myxedema) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีลักษณะดังกล่าวครบทุกราย การที่มีภาวะ hyperthyroidism และมี diffuse goiter ในทางปฏิบัติสามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น diffuse goiter ได้ หรือในบางรายที่มีภาวะ hyperthyroidism ร่วมกับมีอาการทางตา (opthalmopathy) โดยไม่มี diffuse goiter ก็สามารถให้การวินิจฉัยได้เช่นกัน

Cretinism

          

             Cretinism คือ hypothyroidism ที่เกิดในเด็กทารกหรือเด็กเล็ก คำว่า cretin ได้มาจากคำว่า chretienในภาษาฝรั่งเศสที่แปลว่า Christian หรือ Christ-like ใช้กับเด็กเหล่านี้เพราะปัญญาอ่อนเกินกว่าที่จะก่อบาปได้ ในอดีตโรคนี้เกิดในพื้นที่ขาดไอโอดีน แต่พบได้น้อยลงในปัจจุบัน เนื่องจากมีการเสริมไอโอดีน             ลงในอาหาร

          อาการแสดงของ Cretinism ได้แก่ ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของกระดูกและสมอง ทำให้มีอาการปัญญาอ่อนอย่างมาก ตัวเตี้ย ใบหน้าหยาบ ลิ้นคับปากและ umbilical hernia ความรุนแรงของอาการทางสมองเป็นผลโดยตรงจากการที่ขาดไทรอยด์ฮอร์โมนตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยปกติแล้วฮอร์โมนของมารดารวมถึง T3 และ T4 จะผ่านรกและมีส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของสมองทารกในครรภ์ ถ้าขาดฮอร์โมนของมารดาก่อนที่ทารกจะมีการสร้างต่อมไทรอยด์ของตนเอง ระดับความบกพร่องของสติปัญญาจะรุนแรงมาก ในทางตรงข้ามถ้าระดับฮอร์โมนของมารดาต่ำลงหลังจากที่ทารกมีการสร้างต่อมไทรอยด์ของตนเองแล้ว การเจริญเติบโตของสมองจะเป็นปกติ

       

      Myxedema

          

         Myxedema ใช้กับ hypothyroidism ที่เกิดในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาการแสดงขึ้นกับอายุเริ่มต้นในขณะที่เป็นโรค ในเด็กโตจะมีระดับอาการกึ่งกลางระหว่าง Cretinism ในเด็กเล็กและผู้ใหญ่ที่เป็น hypothyroid ในผู้ใหญ่อาการจะค่อยเป็นค่อยไปและอาจใช้เวลาเป็นปีกว่าจะอยู่ในระดับที่ต้องสงสัยว่าเป็น hypothyroidism

          อาการของ hypothyroidism ในระยะแรกอาจดูคล้ายอาการซึมเศร้า โดยมีการดำเนินกิจกรรมทางร่างกายและจิตใจช้าลง ผู้ป่วยจะเฉยชา ทนต่ออากาศหนาวไม่ได้ และมักพบว่ามีน้ำหนักเกิน หายใจถี่และออกกำลังกายได้น้อยลง ผิวหนังของผู้ป่วยจะเย็นและซีดเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงน้อยลง การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงทำให้มีอาการท้องผูก พบน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้บ่อย เมื่อเป็นมากขึ้นหัวใจจะมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีภาวะหัวใจวายตามมา

พาราไทรอยด์ฮอร์โมน (parathyroid hormone)

          ต่อมพาราไทรอยด์มี 4 ต่อมอยู่ด้านหลังของต่อมไทรอยด์ ทำหน้าที่สังเคราะห์พาราไทรอยด์ฮอร์โมน (parathyroid hormone, PTH หรือparathormone) ซึ่งจำเป็นสำหรับการเพิ่มระดับแคลเซียมในเลือด

          การสังเคราะห์และการหลั่ง PTH

          ตัวกระตุ้นที่มีการหลั่งPTH ที่สำคัญคือ ระดับ Ca²+ในเลือดที่ต่ำลง ซึ่งหากลดต่ำกว่า 3.5 มก./ดล. จะกระตุ้นตัวรับCa²+ที่เยื่อหุ้ม chief cell ผ่าน G protein ทำให้ cAMPในเซลล์เพิ่มขึ้น ซึ่งจะลดระดับ Ca²+ ภายใน chief cell ทำให้เกิด exocytosis ของ PTH

          PTH ออกฤทธิ์โดยการจับกับตัวรับที่เยื่อหุ้มเซลล์ กระตุ้นผ่าน adrenylatecyclaseเพิ่ม cAPMนอกจากนี้ PTH ยังกระตุ้นให้ Ca²+เข้าเซลล์โดยออกฤทธิ์ผ่านการเพิ่มของ phosphoinositideอวัยวะเป้าหมายสำคัญซึ่ง PTH ไปออกฤทธิ์โดยตรงได้แก่ กระดูกและไต และออกฤทธิ์โดยอ้อมต่อเซลล์ผนังทางเดินอาหารโดยผ่านวิตามินดี PTH กระตุ้นทั้งการสร้างและการสลายกระดูก ในคนหรือสัตว์ที่ถูกตัดต่อมพาราไทรอยด์ออกหมด Ca²+ ในเลือดจะต่ำลง ขณะที่ PO4 ¯ เพิ่มสูงขึ้นและเสียชีวิตภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงถ้าไม่ได้รับ PTH ทดแทน

          ความผิดปกติของการหลั่ง PTH

          PTH มากผิดปกติ (hyperparathyroidism) ทำให้ Ca²+ ในกระดูกน้อยลง (osteopenia) แต่ Ca²+ ในเลือดและปัสสาวะเพิ่มขึ้น (hypercalcemiaและ hypercalciuria) โดย hypercalciuriaอาจทำให้เกิดนิ่วCa²+ ในทางเดินปัสสาวะได้

          PTH น้อยผิดปกติ (hypoparathyroidism) เกิด hypocalcemiaมีผลให้ excitability ของเซลล์ประสาทและกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะระบบประสาทส่วนปลายที่เลี้ยงกล้ามเนื้อ ถ้า Ca²+ ในพลาสมาต่ำกว่า 6 มก./ดล. จะเกิด hypocalcemiatetanyได้ ถ้า Ca²+ ต่ำมากอาจชักทั้งตัวและเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

          วิตามินดีมีความสำคัญต่อการควบคุม Ca²+ และ PO4 ¯ ในเลือดให้คงที่โดยเพิ่มการดูดซึม Ca²+ และ PO4 ¯ จากอาหาร และจำเป็นสำหรับการเจริญของกระดูก ถ้าได้รับ Ca²+,PO4 ¯และวิตามินดีจากอาหารน้อยลง ทำให้ระดับ Ca²+ และ PO4 ¯ ในเลือดต่ำลงจะกระตุ้น PTH ให้หลั่งมากขึ้น

โรคที่พบในความผิดปกติของต่อมพาราไทรอยด์

          Hyperparathyroidism

          Hyperparathyroidism แบ่งเป็น สองประเภทหลักคือ primary และ secondary ส่วน tertiary พบได้น้อย primary hyperparathyroidism หมายถึง ภาวะที่ต่อมสร้าง PTH ออกมามากด้วยตัวต่อมเอง secondary และ tertiary เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

          primary hyperparathyroidism เป็นหนึ่งในภาวะความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุด และเป็นสาเหตุสำคัญของ hypercalcemiaอาการและอาการแสดงเป็นผลร่วมกันจากการหลั่ง PTH เพิ่มขึ้นและ hypercalcemiaโดย  primary hyperparathyroidism สัมพันธ์กับกลุ่มอาการดังต่อไปนี้ “painful bones, renal stones, abdominal groans, and psycic moans”

          - Bone disease ได้แก่ อาการปวดกระดูกเนื่องจากกระดูกที่อ่อนแอจาก osteoporosis หรือ osteitisfibrosacysticaหัก

          - Nephrolithiasis เกิดใน 20 %ของผู้ป่วยรายใหม่โดยมีอาการปวดและอาการของ obstructive uropathyพบ chronic renal insufficiency และความผิดปกติของการทำงานของไตหลายอย่างรวมถึง polyuria และ polydipsia

          - Gastrointestinal disturbances ได้แก่ ท้องผูก คลื่นไส้ แผลในกระเพราะอาหาร ตับอ่อนอักเสบ ละนิ่วในถุงน้ำดี

          - Central nervous system alteration ได้แก่ อาการซึมเศร้า ง่วงซึมและชัก

          - Neuromuscular abnormalities ได้แก่ อาการอ่อนแรงและอ่อนเพลีย

          - Cardiac manifestation ได้แก่ aortic หรือ mitral valve calcifications

          Hypoparathyroidism

          Hypoparathyroidism พบได้น้อยกว่า Hyperparathyroidism อาการที่พบส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypocalcemiaและอาการสำคัญของภาวะ hypocalcemia คือ tetanyซึ่งมีลักษณะสำคัญคือ neuromuscular irritability ทำให้มีอาการได้ตั้งแต่ชารอบริมฝีปาก ไปจนถึง laryngospasm และ generalized seizures ที่เป็นอันตรายต่อชีวิต การตรวจร่างกายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มี neuromuscular irritability ได้แก่ Chovstek sign และ Trousseau sign โดย Chovstek sign สามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วยที่มีอาการน้อย โดยการเคาะที่       facial nerve ซึ่งจะทำให้มีการหดตัวของกล้ามเนื้อของตา ปาก หรือจมูก ส่วน Trousseau sign ทำได้โดยการกดการไหลเวียนที่แขนและมือโดยใช้เครื่องวัดความดันรัดไว้และปล่อยลมเข้าไปประมาณ 2-3 นาที ทำให้เกิดมือจีบ ซึ่งจะหายไปเมื่อคลายเครื่องวัดความดันออก

ต่อมหมวกไต (adrenal gland)

          ต่อมหมวกไตได้ชื่อนี้เนื่องจากวางอยู่บนไตทั้งสองข้าง แต่ละต่อมประกอบด้วยชั้นนอก (cortex) หรือเรียกว่า ต่อมหมวกไตส่วนเปลือก (adrenal cortex) สังเคราะห์ steroids ที่แตกต่างกันสามชนิดได้แก่    1) glucocorticoids 2) mineralocorticoids 3) sex steroids (estrogens และ androgens) และชั้นใน (medulla) หรือเรียกว่า ต่อมหมวกไตส่วนใน (adrenal medulla) ประกอบด้วย chromaffin cells หลั่งและสังเคราะห์ catecholaminesซึ่งประมาณร้อยละ 80 เป็น epinephrine (adrenaline) และร้อยะ 20 เป็น norepinephrine (noradrenaline)

ฮอร์โมนต่อมหมวกไตส่วนเปลือก(adrenocortical hormones)

          ต่อมหมวกไตส่วนนอกแบ่งได้เป็น 3 ส่วน ส่วนนอกบางสุดอยู่ติดแคปซูล (zonaglomerulosa) ส่วนกลาง (zonafasciculata) หนาที่สุด และส่วนในสุด (zonareticularis) อยู่ชิด medulla กลไกควบคุมการสร้างและการหลั่งฮอร์โมนนี้แตกต่างกัน ส่วนfasciculate และreticularis อยู่ภายใต้การควบคุมของ ACTH จากต่อมใต้สมอง แต่ส่วนglomerulosa ถูกควบคุมโดยฮอร์โมนของไต ได้แก่ renin และ angiotensin แบ่งฮอร์โมนต่อมหมวกไตส่วนปลือกตามการออกฤทธิ์ได้ 3 กลุ่มคือ

1. mineralocorticoid สร้างมากที่สุดโดยเซลล์ชั้นglomerulosa ทำหน้าที่รักษาปริมาตรเลือดmineralocorticoid ที่สำคัญที่สุดคือ aldosterone ทำหน้าที่ควบคุมดุลน้ำและเกลือแร่ ออกฤทธิ์ที่เซลล์ของหลอดไตส่วน distal tubule และ collecting duct ขับ Na+ ภายในเซลล์ออกสู่สารน้ำนอกเซลล์และเข้าสู่เลือดมากขึ้น Na+ ในเซลล์ลดลง ขณะเดียวกัน aldosterone กระตุ้น Na+channel ที่ผนังเซลล์หลอดไตด้านติด lumen ให้เปิดมากขึ้น Na+ และน้ำใน lumen ถูกดูดกลับเข้าสู่เซลล์เพิ่มขึ้น และเซลล์ก็ขับ K+ และ H+ ออกมาใน lumen เพื่อแลกกับNa+ จึงทำให้เลือดเป็นด่างเพิ่มขึ้น ผลโดยรวมของ aldosterone ทำให้Na+ และน้ำในเลือดเพิ่มขึ้น ความดันเลือดแดงและ cardiac output จึงเพิ่มตาม และป้องกันไม่ให้ร่างกายมีK+ ในเลือดสูง (hyperkalemia)

aldosterone มากผิดปกติอาจเป็นชนิด primary (Conn’s syndrome) เช่น มีเนื้องอกต่อมหมวกไตทำให้เกิดการคั่งของ Na+ และน้ำ มีผลให้น้ำหนักตัวเพิ่ม ความดันเลือดสูง K+ ในพลาสมาต่ำลง (hypokalemia) เลือดเป็นด่างมากขึ้นจากการเสีย H+ ออกทางปัสสาวะ (metabolic alkalosis)

ภาวะขาด aldosterone มักเกิดร่วมกับการขาด cortisol (Addison’s disease) ร่างกายสูญเสีย Na+ และน้ำทางปัสสาวะมาขึ้น K+ ในพลาสมาสูงและเลือดเป็นกรดมากขึ้น (metabolic acidosis) ปริมาตรเลือดลดลง (hypovolemia)

2. Glucocorticoid cortisol เป็น Glucocorticoid ที่มีความสำคัญต่อการเจริญและพัฒนาการของทารกในครรภ์ cortisol เพิ่มการสร้างกลูโคสและไกลโคเจนภายในตับและเร่งให้มีการปล่อยกลูโคสจากตับออกสู่เลือดมากขึ้น การมี cortisol ระดับปกติมีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อการผลิตกลูโคส ทำให้เซลล์ของร่างกายโดยเฉพาะเซลล์ของสมองมีกลูโคสใช้อย่างเพียงพอในระหว่างอดอาหาร

cortisol มีฤทธิ์ต่อกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อโครงสร้างและกล้ามเนื้อหัวใจจะหดตัวและทำงานปกติต้องอาศัย cortisolการรักษาระดับความดันเลือดให้ปกติต้องอาศัย cortisol เนื่องจากช่วยให้หัวใจหดตัวได้แรง ถ้าขาด cortisol มีผลให้เกิดความดันเลือดต่ำขณะยืน (postural hypotension) ได้ง่าย

cortisol ในระดับปกติไม่มีฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบและการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกัน ในทางคลินิกใช้ cortisol ขนาดสูงกว่าปกติเป็นยายับยั้งการอักเสบ cortisol ทำให้ไขกระดูกปล่อยเซลล์เม็ดเลือดขาวเข้ามาในเลือดมากขึ้น แต่เซลล์ถูกกดให้ทำงานน้อยลง เซลล์และพลาสมาผ่านออกจากหลอดเลือดไปสู่บริเวณที่มีการทำลายหรือมีการอักเสบของเนื้อเยื่อได้น้อยลง อาการบวมจะลดลง

cortisol ลดจำนวน T-lymphocyte ในกระแสเลือด มีผลให้ B-lymphocyte ที่สร้างภูมิคุ้มกันชนิด hormone antibody ลดตามไปด้วย ทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลงทำให้ cortisol ถูกใช้เป็นยายับยั้งปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่รุนแรง (anti-allergy) เช่น โรคหอบหืด (asthma) และป้องกันการเกิด graft rejection ในผู้ป่วยที่มีการปลูกถ่ายหรือเปลี่ยนอวัยวะ

ภาวะขาด cortisol เพียงลำพังพบได้น้อย มักพบร่วมกับการขาด mineralocorticoidต่อมหมวกไตทำงานน้อยอาจเป็นชนิด primary (Addison’sdisease) การมี cortisolมากผิดปกติ (Cushing’s syndrome) มักพบเป็นชนิด secondary เนื่องจากมี ACTH เพิ่มขึ้น สำหรับชนิด primary ที่ต่อมหมวกไตผลิต cortisol มากเองพบไม่บ่อยนัก แต่ผลที่เกิดขึ้นจะคล้ายกัน

          3. adrenal sex hormone ACTH ควบคุมการสังเคราะห์ androgen ภายในต่อมหมวกไต ฮอร์โมนเพศจากต่อมหมวกไตเพิ่มสูงเมื่อเด็กอายุ 7-9 ปี สูงสุดประมาณอายุ 20 ปี และลดลงหลังอายุ 50 ปี ในคนเชื่อว่ามีฤทธิ์ทำให้ความต้องการทางเพศของชายและหญิงเพิ่ม กระตุ้นการเจริญของ pubic hair และ axillary hair ในเพศหญิง

ฮอร์โมนต่อมหมวกไตส่วนใน (adrenal medullary hormone)

      ต่อมหมวกไตส่วนในเป็นแหล่งผลิตของ catecholamines(epinephrine, norepinephrine) ในร่างกาย norepinephrine ทำหน้าที่เป็น local neurotransmitterสื่อระหว่างประสาทซิมพาเทติกกับเซลล์เป้าหมาย มีจำนวนเล็กน้อยที่จะเข้าสู่กระแสเลือด epinephrine (adrenaline) จะหลั่งเข้าสู่กระแสเลือดซึ่งทำปฏิกิริยากับ adrenergic และ adrenergicreceptors ในเซลล์หลายชนิด เกี่ยวข้องกับ systemic action of epinephrine เช่น เพิ่มความแรงและความเร็วของการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และทำให้เกิดหลอดเลือดหดตัวหลายบริเวณ epinephrineมีความสำคัญต่อการเคลื่อนย้ายพลังงานอาหารในร่างกายโดยทำงานเสริมกับไทรอยด์ฮอร์โมนและ glucocorticoid เพิ่มกลูโคสและกรดไขมันอิสระในเลือดเพื่อใช้เป็นพลังงานแก่เซลล์ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น นับเป็น diabetogenic hormone อีกชนิดหนึ่ง

          ผลของ norepinephrine และ epinephrine ต่อหัวใจและหลอดเลือดอาจเสริมกัน ตรงข้ามกันหรือ บางครั้งชนิดใดชนิดหนึ่งไม่ออกฤทธิ์ ฤทธิ์ผ่านตัวรับ  ของ epinephrine มีผลเพิ่มอัตราเต้นและแรงหดตัวของหัวใจ cardiac output จึงเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันจะทำให้หลอดเลือดแดงของกล้ามเนื้อขยายขนาดขึ้น (vasodilation)

          catecholamine จากต่อมหมวกไตไม่สามารถผ่าน blood-brain barrier เข้าไปมีผลต่อสมองโดยตรงได้ ผลต่อระบบประสาทที่พบอาจเป็นผลทางอ้อมจากฤทธิ์ต่อหัวใจและหลอดเลือด หรือจากสารที่เพิ่มขึ้นในเลือดและผ่านไปยังสมอง พบว่าทั้ง epinephrine และ norepinephrineทำให้เกิดความตื่นตัว ม่านตาขยาย

          catecholamine มากผิดปกติอาจเกิดได้ทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง อาการที่พบเกิดเนื่องมาจากหัวใจ หลอดเลือด สมองและระบบประสาทถูกกระตุ้น ความดันเลือดสูงรวดเร็ว หัวใจอาจเต้นช้าลงหรือเร็วขึ้นผิวหนังซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ปวดศีรษะ ในระยะต้นๆอาการมักเกิดชั่วขณะ ในระยะหลัง catecholamineที่สูงต่อเนื่องเป็นเวลานานทำให้เมแทบอลิซึมสูง น้ำหนักตัวลด ความดันเลือดสูงตลอดเวลา แต่มี         postural hypotentionได้   

โรคที่พบในความผิดปกติของต่อมหมวกไต

          Cushing’s syndrome

          

     ความผิดปกตินี้เกิดจากภาวะใดก็ตามที่ทำให้ระดับของ glucocorticoids เพิ่มขึ้น ซึ่งมีที่มาได้สี่อย่าง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Cushing’s syndrome คือ การได้รับ glucocorticoids จากภายนอก (administration of exogenous glucocorticoids) สาเหตุที่เหลืออีกสามประการอาจเรียกรวมกันได้ว่า เป็นสาเหตุจากภายใน (endogenous Cushing’s syndrome) ซึ่งได้แก่

     - Primary hypothalamic-pituitary diseases associated with hypersecretion of ACTH

          - Hypersecretion of cortisol by an adrenal adenoma, carcinoma or nodular hyperplasia

          - The secretion of ectopic ACTH by a non-endocrine neoplasm

          Primary hypersecretion of ACTH เป็นสาเหตุ 70-80% ของผู้ป่วย endogenous Cushing’s syndrome เพื่อเป็นการให้เกียรติกับประสาทศัลยแพทย์คนแรกที่ได้อธิบายกลุ่มอาการนี้ที่สัมพันธ์กับรอยโรคในต่อม ใต้สมอง จึงเรียกว่า Cushing’s syndrome ความผิดปกตินี้พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย และมักพบในช่วงอายุ 20-30 ปี

     Primary adrenal neoplasmasเช่น adrenal adenoma และ carcinoma และ primary cortical hyperplasia เป็นสาเหตุ 10-20% ของผู้ป่วย endogenous Cushing’s syndrome เกิดเนื่องจากต่อมหมวกไตทำงานเองโดยอัตโนมัติ คุณสมบัติของ adrenal Cushing’s syndrome คือระดับ cortisol ในเลือดสูงขึ้นและระดับ ACTH ต่ำลง

ฮอร์โมนของตับอ่อน

          

      นอกจากตับอ่อนจะผลิตและหลั่งน้ำย่อยเอนไซม์สูงสู่ลำไส้เล็ก ซึ่งเป็นบทบาทสำคัญในระบบการย่อยอาหารแล้ว ยังรับหน้าที่เป็นต่อมไร้ท่ออีกทางหนึ่งโดยสร้างฮอร์โมนสองชนิดที่มีส่วนในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตและควบคุมระดับกลูโคสในเลือด ฮอร์โมนชนิดแรกคือ อินซูลิน (insulin) ซึ่งทำให้กลูโคสจากเลือดผ่านเข้าสู่ภายในเซลล์ได้มากขึ้นเพื่อใช้เป็นสารอาหารและเป็นแหล่งพลังงานหลัก การทำงานของอินซูลินส่งผลให้ระดับกลูโคสในเลือดต่ำ (hypoglycemia) เนื่องจากความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดลดลง ฮอร์โมนจากตับอ่อนอีกชนิดหนึ่งคือ กลูคากอน (glucagon) ซึ่งทำงานตรงข้ามกับอินซูลินคือทำให้ระดับกลูโคสในเลือดสูง (hyperglycemia) เนื่องจากช่วยเร่งการแตกตัวของไกลโคเจนที่เก็บไว้ในเซลล์ และทำให้กลูโคสผ่านเข้าสู่เลือดได้มากขึ้น

          1.อินซูลิน (insulin)

          ปัจจัยที่เพิ่มการหลั่งอินซูลินได้แก่ กรดอะมิโน กรดไขมัน และสารคีโทนในเลือด การกระตุ้นประสาทซิมพาเทติกผ่านตัวรับ –adrenergic และประสาทเวกัส รวมทั้งกลูคากอนและฮอร์โมนของทางเดินอาหารหลายชนิด ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้การรับประทานเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดได้สูงกว่าการให้น้ำตาลทางหลอดเลือด ฮอร์โมนอื่นๆ เช่นACTH, TSH, thyroid hormone, GH, estrogen, progesterone และ human placental lactogenที่ระดับสูงกว่าปกติมีฤทธิ์เพิ่มการหลั่งอินซูลินเช่นกัน ในขณะเดียวกันอินซูลินที่สูงยังทำให้เซลล์เป้าหมายตอบสนองต่ออินซูลินได้น้อยลง เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) มีผลให้กลูโคสยิ่งเพิ่มสูงมากขึ้น คนอ้วนที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงตอดเวลาเกิด insulin resistance เช่นกัน การออกกำลังกายเป็นประจำสามารถแก้ไขภาวะดื้อต่ออินซูลินได้

          ปัจจัยที่ลดการหลั่งอินซูลินได้แก่ การกระตุ้นประสาทซิมพาเทติกผ่านตัวรับ –adrenergic รวมทั้ง somatostatinของตับอ่อนและไฮโปทาลามัส

          การทดสอบความสามารถของเซลล์ B ในการสร้างอินซูลินอาจทำโดยการวัดระดับอินซูลิน หรือ C-peptide ในเลือด นอกจากนี้การทดสอบความทนกลูโคส (glucose tolerance test, GTT) เป็นวิธีสำคัญอีกประการหนึ่งที่ใช้บอกสมรรถภาพของเซลล์ B คนปกติภายหลังการอดอาหารนานกว่า 8-10 ชั่วโมง ระดับน้ำตาลในเลือด (fasting blood glucose) ควรต่ำกว่า 115 มก./ดล. ถ้าให้กลูโคสโดยวิธีรับประทาน           (oral glucose tolerance test, OGTT)หรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (intravenous glucose tolerance test, IVGTT)ระดับอินซูลินในเลือดจะเพิ่มขึ้นตามการเพิ่มของกลูโคส มีผลทำให้กลูโคสลดต่ำลง ในรายที่เซลล์ B ทำงานปกติกลูโคสในเลือดจะลดกลับมามีค่าต่ำกว่า 140 มก./ดล. ที่ 2 ชั่วโมงหลังจากดื่มสารละลายกลูโคส แต่ในรายที่เซลล์ B สร้างอินซูลินไม่ได้หรือไม่พอกับความต้องการของร่างกาย ระดับน้ำตาลที่ 2 ชั่วโมงจะสูงกว่า 200 มก./ดล. ระดับน้ำตาลที่ 2 ชั่วโมงที่มีค่าระหว่าง 140-200 มก./ดล. เรียกว่า มีความผิดปกติของการทนกลูโคส (impaired GTT, IGT) เป็นภาวะก่อนเป็นเบาหวาน (prediabetes)

          ความผิดปกติของการหลั่งอินซูลิน

          อินซูลินมากผิดปกติสาเหตุที่พบบ่อยคือ ขนาดของอินซูลินที่ให้แก่ผู้ป่วยเบาหวานมากเกินไป นอกจากนี้อาจเกิดจากโรคที่พบได้ยาก ได้แก่ เนื้องอกของตับอ่อนที่สร้างอินซูลิน การเพิ่มสูงของอินซูลินมีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าปกติ เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 50 มก./ดล. (hypoglycemia) จะทำให้เซลล์สมองขาดสารอาหาร ร่างกายจะตอบสนองโดยการเพิ่มการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกเพื่อเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด ทำให้เกิดอาการต่างๆได้แก่

1.      neuroglycopenisเช่น hunger, dizziness or confusion, lateralizing neurological signs, coma

2.      catecholamine เช่น anxiety, fear, agitation, sweating, pallor, tachycardia, palpitation

การขาดอินซูลินทำให้เกิดโรคเบาหวาน (diabetes mellitus) พบได้ 2 ชนิด ชนิดแรกเรียกว่า         type I diabetes mellitus หรือ insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับอินซูลินทดแทนจากภายนอกตลอดชีวิตเพราะตับอ่อนถูกทำลายโดยไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนทำให้ไม่มีการสังเคราะห์หรือสังเคราะห์อินซูลินได้น้อยมาก มักพบในคนอายุน้อย โรคเบาหวานชนิดสอง เรียกว่า        type II diabetes mellitus หรือ non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)เนื่องจากผู้ป่วยยังสามารถสังเคราะห์อินซูลินได้ สาเหตุการเกิดโรคนี้แบ่งได้ 2 ส่วน สาเหตุแรกคือผิดปกติที่การหลั่ง เช่น หลั่งน้อยลงเนื่องจากเซลล์ Bไม่ตอบสนองหรือตอบสนองต่อกลูโคสน้อยลง สาเหตุที่สองคือ insulin resistance เกิดจากอินซูลินหลั่งออกมาได้แต่ไม่สามารถออกฤทธิ์ต่อเซลล์ของร่างกายได้ตามปกติ NIDDM พบในผู้สูงอายุร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ความอ้วนและพันธุกรรม

การขาดอินซูลินทำให้เซลล์ทั่วไปไม่สามารถใช้กลูโคสเป็นพลังงานได้ ต้องเปลี่ยนมาใช้ไขมันและโปรตีนแทน ไกลโคเจนในตับสลายเป็นกลูโคสและปล่อยออกสู่กระแสเลือดได้มากขึ้น triglyceride ถูกสลายทำให้กรดไขมันอิสระและ glycerol ในเลือดมากขึ้นด้วย ตับสร้างคีโทนและปล่อยออกสู่กระแสเลือดโดยคีโทนจะถูกนำไปใช้เป็นพลังงานที่กล้ามเนื้อและสมอง คีโทนมีสภาวะเป็นกรดเลือดจึงมีความเป็นกรดสูง (acidosis) มีการสูญเสียไขมันและโปรตีนสะสมของร่างกาย น้ำหนักลด พบน้ำตาลในปัสสาวะ (glycouria) ทำให้เสียน้ำออกจากร่างกายทางปัสสาวะมากด้วย (polyuria) ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานกระหายน้ำมาก ดื่มน้ำมาก โรคแทรกซ้อนจากการมีน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานเกิดได้ทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะยาว ภาวะเฉียบพลัน เช่น diabetic ketoacidosis (DKA) และ hyperosmolar coma ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่พบมากคือเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่จอตา (retina) ไต เส้นเลือดที่เลี้ยงเส้นประสาท สมอง และกล้ามเนื้อหัวใจ (coronary artery) เป็นต้น ทำให้เกิด diabetic retinopathy, nephopathy, neuropathy, เส้นเลือดสมองอุดตันและ ischemic heart disease ตามลำดับ และยังอาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่ทำให้เกิดความดันเลือดสูงได้

2. กลูคากอน (glucagon)

กลูคากอนมีฤทธิ์ส่วนใหญ่ตรงข้ามกับฤทธิ์ของอินซูลินคือ กระตุ้นให้มีการดึงพลังงานจากสารอาหารออกมาใช้มากกว่าเก็บสะสมไว้โดยเฉพาะที่ตับ ทำให้ระดับน้ำตาลที่ปล่อยจากตับเพิ่มขึ้นจากการสลายไกลโคเจนและการสังเคราะห์น้ำตาลขึ้นใหม่

กลูคากอนมากผิดปกติอาจเกิดจากมะเร็งของตับอ่อน ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของสารอาหารในร่างกาย ผู้ที่มีกลูคากอนมากจะเกิดเหมือนกับที่พบในผู้ที่ขาดอินซูลิน ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งอาจมีผลกระตุ้นเซลล์ B ให้ผลิตอินซูลินมากจนเกิดการล้าและผลิตไม่พอ กลายเป็นเบาหวานตามมาได้

ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งขาดอินซูลิน ทำให้กลูโคสเข้าเซลล์น้อยลงมีผลต่อการกระตุ้นการสังเคราะห์และการหลั่งกลูคากอน ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานบางรายอาจมีระดับกลูคากอนเพิ่มสูงกว่าปกติร่วมกับการขาดอินซูลิน ทำให้ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมรุนแรงมากขึ้นอีก โดยเฉพาะจะมีการสร้างคีโทนเพิ่มมากขึ้น โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก ketoacidosis จึงมากขึ้นด้วย

โรคที่พบในความผิดปกติของตับอ่อน

          Diabetes mellitus (เบาหวาน)

          เบาหวานเป็นกลุ่มของ metabolic disorders ซึ่งมีจุดกำเนิดร่วมกันคือน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วยเบาหวานเกิดจากความผิดปกติในการหลั่งอินซูลิน การทำงานของอินซูลิน หรือที่พบบ่อยคือเป็นผลจากทั้งสองอย่าง การที่มีน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน และการควบคุมระบบการเผาผลาญที่เปลี่ยนแปลงไป อาจสัมพันธ์กับความเสียหายในหลายอวัยวะตามมา โดยเฉพาะใน ไต ตา เส้นประสาท และเส้นเลือด เบาหวานเป็นสาเหตุหลักของไตวายระยะสุดท้าย           การตาบอดในผู้ใหญ่ และการตัดขาที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ

          Type 1 diabetes เกิดจากการขาดอินซูลินเพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีการทำลายของ cell ซึ่งคิดเป็น 10% ของผู้ป่วยทั้งหมด

          Type 2 diabetes เกิดจากผลร่วมกันระหว่าง peripheral resistant ต่อการทำงานของอินซูลิน และ     cell ไม่สามารถตอบสนองได้อย่างเพียงพอ ซึ่งคิดเป็น 80-90% ของผู้ป่วยทั้งหมด

ฮอร์โมนต่อมไพเนียล (pineal hormone)

 

         

       ต่อมไพเนียลอยู่ตรงกลางติดกับบริเวณด้านหลังของ third ventricle ในสมอง ทำหน้าที่สังเคราะห์ serotonin จากกรดอะมิโน tryptophan ซึ่งถูกเปลี่ยนเป็นเมลาโทนิน (melatonin) แล้วขับออกสู่เลือดหรือน้ำไขสันหลัง การสังเคราะห์เมลาโทนินถูกควบคุมด้วยการเปลี่ยนแปลงในรอบวันของแสง โดยแสงยับยั้งการสร้างในขณะที่ความมืดกระตุ้นการสร้างเมลาโทนิน ดังนั้นต่อมไพเนียลจึงถูกเรียกว่า third eye

          เมลาโทนินมีผลต่อระบบที่เกี่ยวข้องกับแสงและจังหวะรอบวัน เช่น ระบบสืบพันธ์ รอบการนอนหลับและการตื่น เป็นต้น เด็กที่มีความผิดปกติของต่อมไพเนียลจะเป็นหนุ่มสาวเร็วกว่าปกติ          (precocious puberty) ฤทธิ์ต่อรอบการนอนและการตื่น พบว่าเมื่อให้เมลาโทนินขนาดสูงสามารถรักษาผู้ป่วยนอนไม่หลับได้ และป้องกันอาการผิดปกติอันเกิดจากการเปลี่ยนแปลงเวลาหลังจากเดินทางไกลๆโดยเครื่องบิน (jet lag)

          สรุป ระบบต่อมไร้ท่อเป็นระบบที่ซับซ้อนและสัมพันธ์กับระบบต่างๆของร่างกายแทบทุกระบบ โดยเฉพาะระบบประสาทและระบบไหลเวียนเลือด เกี่ยวข้องกับกระบวนการเมแทบอลิซึมของร่างกาย สารที่หลั่งออกมาเรียกว่าฮอร์โมน ซึ่งมีผลต่อเนื้อเยื่อเป้าหมาย (target cell) ในร่างกาย ถ้ามีความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมน เช่น หลั่งมากเกินไป หรือหลั่งน้อยเกินไป จะส่งผลกระทบกับเนื้อเยื่อเป้าหมาย ทำให้เกิดโรคต่างๆตามมา และยังส่งผลถึงกระบวนการเจริญเติบโตของร่างกาย ตามการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนแต่ละชนิด